AKP’nin tel tel dökülen sağlık reformuna karşı başka bir sağlık sistemine, sağlıkta yeni bir harekete ihtiyaç var. Bu hareket ayakta kalmaya çalışan tek adam rejiminden kurtulmanın önemli bir parçası olacaktır.
Osman Öztürk
Cumhuriyet geçtiğimiz ay itibarıyla 101 yaşını doldurdu. Bu dönem boyunca sağlık politikaları da bir dizi değişim, dönüşüm geçirdi. Bir yandan süreklilik öte yandan kopuşlar içeren tarihi dönemlere ayırmak her zaman zor ve tartışmalı olsa da geçmişi anlayabilmek için kaçınılmazdır. Cumhuriyet dönemi sağlık politikaları da klasik olarak beş alt başlığa ayrılır:
1- ERKEN CUMHURİYET DÖNEMİ (1923 – 1946)
Cumhuriyet kurulduğunda toplam on iki milyon olduğu tahmin edilen nüfus sıtmadan, trahomdan, veremden, frengiden kırılmaktadır. Osmanlı’dan kalan ise hastanesi, dispanseri ile toplam 4.595 yataklı 78 sağlık kurumudur. Dönemin Sağlık Bakanı Dr. Refik Saydam’ın öncelikli işi doğal olarak bulaşıcı salgın hastalıklarla mücadele olur.
2- DEMOKRAT PARTİ DÖNEMİ (1950 – 1960)
Önceden esas olarak İl Özel İdarelerine bağlı olan memleket hastaneleri 1953 yılından itibaren Bakanlığa devredilir. Öte yandan 1946 yılında kurulan Sosyal Sigortalar Kurumu, SSK da 1949 yılından itibaren kendi hastanelerini açmaya başlamıştır.
3- İTHAL İKAMECİ DÖNEM (1960 – 1980)
27 Mayıs 1960’ta bir askeri darbe ile başlayıp 12 Eylül 1980’de başka bir askeri darbe ile biten bu dönemin en önemli olayı kuşkusuz Prof. Dr. Nusret Fişek’in 1961 yılında Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı döneminde çıkartılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanundur. Kanunla birinci basamakta dönemin birçok ülkesinden daha ileri, daha çağdaş sağlık ocağı modeli getirilir. Ancak sonrasında gelen sağ iktidarlar adı bile sosyalizmi çağrıştıran bu modeli benimsemez, sağlık ocakları kaderlerine terk edilir. Sağlıkta sosyalizasyon bir kuğu çığlığı olarak kalır
4- “DARBE, LİBERALİZASYON SAĞLIK” (1980 – 2002)
Bu dönemin en başta gelen dönüşümü 1961 Anayasasındaki “Devlet herkesin beden ve ruh sağlığı içerisinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla görevlidir.” maddesinin 1982 Anayasası ile kaldırılmasıdır. Böylece sağlık hizmeti vermek artık devletin yükümlülüğü olmaktan çıkar, sağlıkta liberalleşmenin, piyasalaşmanın önü açılır. Ancak gerek ANAP gerekse sonrasında gelen DYP, SHP, DSP, MHP’li koalisyonlar fazla mesafe alınamaz.
5- AKP DÖNEMİ (2002 – …)
Diğer alanlarda olduğu gibi sağlıkta da 12 Eylül’ün başlattığı liberal dönüşümü tamamlamak AKP’ye düşer. AKP’nin “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile sağlık sistemi IMF-Dünya Bankası kaynaklı “Sağlık Reformları Salgını” doğrultusunda baştan sona dönüştürülür. Finansmandan hizmet sunumuna, birinci basamaktan tıp fakültelerine, istihdamdan ücretlendirmeye kadar geçmiş seksen yıldan tamamıyla farklı bir sağlık sistemi inşa edilir.
SAĞLIKTA NEOLİBERAL DÖNÜŞÜM
Bu yazının sınırlılıkları içinde bu dönüşümü bütün boyutlarıyla aktarmak mümkün olmadığı için temel başlıkları sıralayayım.
1- ÖZELDEN HİZMET SATIN ALMA
AKP öncesinde var olan kamu sigortaları Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur 2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu, SGK adıyla birleştirilir ve 2008 yılından itibaren bütün vatandaşlar için zorunlu Genel Sağlık Sigortası, GSS uygulanmaya başlar. Artık sağlığın tek patronu SGK olmuştur.
Her üç kurumun özelden hizmet satın alınması ancak istisnai durumlarda söz konusu oluyordu. GSS ile bu durum temelden değişti. SGK kamu olsun özel olsun sözleşme yaptığı bütün sağlık kurumlarını “sağlık hizmet sunucusu” olarak tanımladı. Böylece “Bütün hastaneleri sigortalılara açtık” propagandasıyla SGK’nın sağlık harcamaları için sigortalılardan topladığı fonlar özel hastanelere açıldı.
2- “İLAVE ÜCRET” ADIYLA BIÇAK PARASI
Keza AKP öncesinde kamu sigorta kurumları hastalarını özel hastanelere göndermek zorunda kalsalar da hastalar buralarda herhangi bir ücret ödemezlerdi. Böyle bir şey teklif dahi edilemezdi. AKP döneminde bu da değiştirildi. Şimdilerde hastalar özel hastane patronlarına “ilave ücret” adı altında astronomik bıçak parası ödemek zorundalar.
3- SAĞLIK OCAKLARI YERİNE AİLE HEKİMLİĞİ MODELİ
AKP döneminde sağlık hizmetleri sunumunda yaşanan en temel dönüşüm kendi bölgesindeki bütün nüfusa minimum bir hekim, bir hemşire, bir ebe ve bir sağlık memurun bulunduğu bir ekiple hem koruyucu hem de tedavi edici hizmet veren sağlık ocaklarının tasfiyesi oldu. Yerine kurulan “Aile Hekimliği Türkiye Modeli”nde ise aile hekimleri sadece kendi listesinde kayıtlı olan hastalara hizmet veriyor ve maksimum bir hekim ve bir “aile sağlığı çalışanı”ndan ibaret. Aslında AKP dönemi sağlık politikalarının en ağır bedeli bu tasfiye ve dönüşümle geldi. Çünkü sağlık ocağı ekipleri aynı zamanda salgın hastalıklarının takibini yapan birer “filyasyon ekibi” idiler. Aile hekimliğine geçişle birlikte 6.377 sağlık ocağı, yani zamanda 6.377 filyasyon ekibi tasfiye edildi. COVID 19 salgınını öncelikle birinci basamakta karşılamak gerekirken aile hekimliği sisteminin çarpık yapısı nedeniyle mümkün olmadı. Sonuçta toplam 285 bin canımızı kaybettik.
4- PERFORMANSA DAYALI ÜCRETLENDİRME
AKP dönemindeki temel dönüşümlerden biri de hekimlere sabit maaş/ücret yerine “performansa dayalı ücret” ödenmesine geçmek oldu. Uygulama esas olarak diğer birçok sektörde var olan “parça başı ücret”in hekimliğe uyarlanmasıydı. Yani, hekimler artık ne kadar çok hasta bakar, ne kadar çok ameliyat, ne kadar çok tıbbi işlem yaparlarsa o kadar çok ücret alıyorlar. Çevrenize bir bakın; son yirmi yılda ameliyat geçirmemiş kaç kişi kaldı?
SAĞLIKTA “DÖNÜŞEN”
Peki AKP dönemindeki bu ve diğer bütün dönüşümlerin sonuçları neler oldu? Onları da öncelikli dört başlıkta özetlemekle yetineyim.
1- SAĞLIKTA KIŞKIRTILMIŞ TALEP
AKP’nin iktidara geldiği 2002 yılında Türkiye’de bir vatandaş yılda ortalama olarak 3,1 kez hekime müracaat ederdi. Bu sayı 2023 yılında 11,4’e çıktı. Aynı sayının 2022 yılında 37 OECD ülkesinde 6,1 ve 25 AB ülkesinde 6,2 olarak olduğunu yazmakla tabloyu yeterince anlatamazsam Türkiye’de bir yılda acil servislere müracaat eden hasta sayısının nüfusun bir buçuk katından fazla olduğunu da ekleyeyim. Dünyada eşi, benzeri olmayan bir sağlık sistemi!
2- MAKSİMUM HASTA, MİNİMUM MUAYENE
Hayatta her şeyin bir bedeli var. Hasta sayısı yirmi iki yılda neredeyse dörde katlanınca bir hastaya ayrılan süre de neredeyse bir o kadar azaldı. Şimdilerde bazı hastaneler beş dakikalık muayene süresini bile çok görüp doktorlardan daha seri üretim istemekteler.
3- “KAZLARI BULDUK, TÜYLERİ YOLALIM”
AKP döneminde sağlıktaki bu müthiş patlamadan asıl nasiplenen tabii ki özel hastaneler oldu. Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki hasta müracaatları bu sürede yaklaşık 2,5 kat artarken özel hastanelerde 11,7 kat arttı. Özel hastanelere sevklerin yeni başladığı günlerde dönemin Başbakanı Tayyip Erdoğan şöyle demişti: “Biz hastaları özellere gönderir göndermez ‘Kazları bulduk, tüyleri yolalım’ yapmaya başladılar. Öyle yapmayın. Sürümden kazanın.” Uyarı tabii ki bir işe yaramadı. Özel hastane patronları hem sürümden kazanıyor hem de ellerine düşmüş çaresizlik içindeki hastaları “kaz gibi yolmaya” devam ederek kârlarına kâr, servetlerine servet katıyorlar.
4- “TERCİHEN HİPOKRAT YEMİNİ ETMEMİŞ HEKİM ARANIYOR”
AKP döneminde sağlıktaki bu piyasacı dönüşüm doğal olarak hekimlik pratiğini de dönüştürdü. Eskiden hastaya özen gösteren, bilgili, usta, hazık doktor makbuldü. Şimdilerde ise kamuda olsun özelde olsun yöneticiler ön muhasebeden anlayan, tercihen Hipokrat yemini etmemiş doktor arıyorlar. Çünkü artık amaç hastanın sağlığına kavuşması değil müessesenin para kazanması. Özelde ciro, kamuda performans baskısıyla sürekli daha fazla hasta bakmaya zorlanan doktorların ödediği en ağır bedel ise mesleki itibarın kaybıyla birlikte gelen sağlıkta şiddet oldu.
NE YAPMALI?
Geldik bugüne.
Arife tarif gerekmezse de kısaca özetleyeyim. Mahşer yerini andıran polikliniklerde doktorun kendisine ayırabildiği beş dakika içinde derdine derman bulmaya çalışan çaresiz insanlar, günlerce telefonla randevu düşüremeyip hastaneye ancak “ex duhul” olarak ulaşabilen hastalar, her an her türlü şiddetin savaş meydanına dönüştürdüğü poliklinikler, pompalı tüfeklerle basılan aciller.
SAĞLIKTA ÇÖKÜŞ!
1- ÖZEL HASTANELER ÖZELLEŞTİRİLSİN
Türkiye sağlıkta özel sektörün teşvikinin toplumun sağlık sorunlarını çözemediğini, zaten öyle bir hedefi de olmadığını yirmi iki yıllık tecrübeyle fazlasıyla öğrendi. Öğrenmeyen kaldıysa da bugün başlayacak Yenidoğan Çetesi iddianamesine göz atsın, derim. Ben attım, epey de okudum ama kırk yıllık meslek hayatımda onca kanlı olay, onca skandal gördüğüm halde sonuna kadar dayanamadım. Okudukça insan insanlığından utanıyor. Solcuların, sosyalistlerin “Özel hastaneler kamulaştırılsın” talepleri tabii ki sonuna kadar doğru. Ama ben o büyük gün gelene kadar da atılması gereken adımlar olduğunu düşünüyorum. Öncelikle SGK özelden hizmet almaya derhal ve koşulsuz olarak son versin. Sağlık için ayrılan bütün kamusal kaynaklar kamu sağlık kurumları için kullanılsın. Özel hastaneler de besleme sektör gibi değil, özel hastane gibi çalışsın. AKP öncesinde öyleydi nitekim. Özel hastaneler özelleştirilsin!
2- SAĞLIKTA YENİDEN SOSYALİZASYON
“Herkesin bir aile hekimi olacak. Aile fotoğrafınızda yerini alacak. Doğumdan ölüme kadar bütün sağlık sorunlarınızı takip edecek, ihtiyaç duyduğunuz her an ulaşacaksınız.” denilmişti. Aile hekimliği modelinin baştaki hedefe ulaşmakta ne kadar başarısız olduğu ortada. Bugünlerde artık aile hekimleri bile isyan ediyor. Birinci basamak için tek çözüm aslında resmi olarak zaten halen yürürlükte olan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunda yer alan temel ilkelere dönmek.
3- GÜÇLÜ BİRİNCİ BASAMAK, ETKİLİ SEVK ZİNCİRİ
Tek başına birinci basamak sağlık hizmetlerini güçlendirmek yetmez. Hemen peşinden AKP’nin 2003’teki Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında yapılacağını vaat edip de yirmi iki yıldır bir daha hatırlamadığı sevk zinciri kademeli olarak uygulamaya konmadıkça hastanelerdeki tablo her geçen gün daha da içinden çıkılmaz bir hal alacak.
4- YETERLİ SÜRE, İYİ HEKİMLİK
Önceki ay Marmara Tabip Odaları Güz Buluşması için Erdek’teydik. Psikiyatrist bir arkadaş anlattı. Devlet hastanesinde poliklinik yapıyormuş. Muayene süresi zaten kısa, koridorda sıranın kendine gelmesi için sabırsızlananlar, odaya girenler, çıkanlar, filan. O gün artık kaçıncı hastayı alıp şikayetini sormuş. Hasta “Doktor Bey” demiş, “ben günler öncesinden randevu aldım. Günlerdir size şikayetlerimi anlatmak için bu anı bekliyordum. Ancak durumunuzu görüyorum. Bu koşullarda anlatsam ne olur, anlatmasam ne olur!” Psikiyatrist arkadaş o gün işi bırakmaya karar vermiş.
Mevcut sistem hastayı da eziyor doktorları, sağlık çalışanlarını da. Doktorun doktorluğunu yapabilmesi, hastanın derdine derman bulabilmesi için öncelikle mevcut hasta yükü azaltılmalı. Doktorlar hastalara yeterli süreyi ayırabilmeli, dinleyebilmeli, “bakmak”la yetinmeyip muayene edebilmeli, teşhis koyabilmeli, tedavisini düzenleyip tarif edebilmeli.
BİRLEŞİK SAĞLIK HAKKI HAREKETİ
Bütün toplumun eşit, ücretsiz, nitelikli sağlık hizmetine ulaşabilmesi için tek çare, tek yol kamucu-toplumcu başka bir sağlık sistemi. Bu tabii ki kendiliğinden olmayacak. AKP’nin şimdi artık ipliği iyice pazara çıkmış, tel tel dökülen sağlık “reformu”na karşı başka bir sağlık sistemi için hekimi, hemşiresi, eczacısı, diş hekimi, sağlık işçisi, kısaca tekmil sağlıkçılarla hastaların, yurttaşların, halktan, emekçilerden, yoksullardan yana siyasi partilerin, hareketlerin, sendikaların, meslek örgütlerinin birlikte oluşturacakları bir birleşik sağlık hakkı mücadelesi şart. Bunun için objektif koşullar da bugün düne göre çok daha fazla uygun. Bu hareket aynı zamanda “normalleşme, yumuşama” söylemleri eşliğinde suni teneffüsle yaşatılmaya çalışılan Tek Adam Rejiminden kurtulma mücadelesinin önemli bir parçası olacaktır. Sağlıkta yeni bir harekete ihtiyaç var.
